O Plano de Saúde Hapvida Assistência Médica Ltda foi condenado a autorizar e custear, imediatamente hemodiálise, prescrita pelo médico de um cliente da empresa, bem como os demais exames, cirurgias, medicamentos e internação ou qualquer outro procedimento necessário à reabilitação física de A.W.M., devendo constar do Mandado que a descumprimento de ordem judicial importa crime de desobediência, com multa estipulada em R$ 15.000,00.
A decisão foi da 5ª Vara Cível de Natal, ao julgar antecipação de tutela nos autos da Ação de Obrigação de Fazer. A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça confirmou a sentença de Primeira Instância.
A Hapvida, quando recorreu ao Tribunal de Justiça, alegou, entre outros argumentos, que o cliente, autor da Ação, informou que, em virtude de fortes dores abdominais, precisou realizar exames para averiguar de que se tratava, tendo obtido a negativa de seu pedido sob o argumento de falta de carência e de doença pré-existente.
Segundo a empresa, o usuário em questão ainda estava em cumprimento de prazo carencial. Além disso, sustenta que a liminar foi exageradamente abrangente e ampla ao determinar que a empresa autorize todas as providências que se fizerem necessárias ao tratamento do usuário, referente à cobertura do tratamento de quimioterapia e de quaisquer outros atos ligados direta ou indiretamente à neoplasia maligna descrita na processo.
O plano afirmou que, diante da determinação judicial, o cliente poderia requerer qualquer procedimento que quisesse, embora não tivesse direito frente ao contrato firmado, principalmente que diz respeito ao tratamento de doenças pré-existentes, cujo prazo carencial é de 24 meses. Desta forma, alertou que a decisão poderá lhe trazer dano irreparável, ante o fato de que estará obrigada a arcar com uma obrigação que não é razoável, o que dará motivo a um desequilíbrio contratual entre as partes e um prejuízo financeiro irreversível para a empresa. Ao final, pediu a suspensão da liminar e para que fosse revogada a decisão de Primeiro Grau.
Em uma decisão anterior, o então relator, desembargador Cláudio Santos, indeferiu um pedido de suspensão, por ausência dos pressupostos necessários. Ao julgar Agravo de Instrumento com suspensividade, o relator do recurso, o juiz convocado José Herval Sampaio Júnior, entendeu que a carência imposta nos contratos de adesão - formulados pelos planos de saúde - cede diante da necessidade de atendimento emergencial ao consumidor aderente. Tal entendimento encontra-se sedimentado na jurisprudência pátria, com decisão do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido.
Segundo o relator, a Lei nº 9.656/98 e a Resolução nº 13/98, do Conselho de Saúde Suplementar, preconizam que, mesmo durante o prazo de carência do plano de saúde contratado, existindo a necessidade de uma intervenção médico-hospitalar de emergência, o paciente deve ser prontamente atendido, objetivando, assim, a preservação da sua vida, órgãos e funções.
Desta maneira, tratando-se de situação de urgência, em que há iminente risco de vida, as cláusulas contratuais referentes à carência e à ocorrência de doença pré-existente, que impedem a realização do atendimento médico-hospitalar, são afastadas, sendo, portanto, obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, consoante determina o art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, concluiu.
Desta maneira, tratando-se de situação de urgência, em que há iminente risco de vida, as cláusulas contratuais referentes à carência e à ocorrência de doença pré-existente, que impedem a realização do atendimento médico-hospitalar, são afastadas, sendo, portanto, obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, consoante determina o art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, concluiu.
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